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Relação da postura do sistema estomatognático com a postura corporal

 DR. AGNÉ CERVO PERES

 DRA. ROSELI LUPPINO PERES

     A Odontologia Sistêmica, observa o paciente de uma forma mais integral pois se sabe que podemos ter fatores orgânicos, posturais e emocionais que tem sua origem no Sistema Estomatognático e também, o contrário pode ser observado. Fica muito claro então, que para se ter saúde. É necessário o equilíbrio de três fatores, são eles:

-         Químico – tratamento feito pela Medicina Alopática, Homeopática, Fitoterapia e outros tratamentos cuja base é o uso da medicação.

-         Estrutural – tratado pela Odontologia, Fisioterapia, Ortopedia, Terapeutas Corporais e outros

-         Psicológica – que é equilibrado pelas várias linhas da Psicologia

     Estes três fatores são os lados de um triângulo eqüilátero chamado de Triângulo da Saúde. Toda vez que um dos lados é trabalhado, os outros dois também o são.

 

      Sabendo disso, o dentista passa a ter uma responsabilidade muito maior frente aos seus pacientes, pois é necessário observar os problemas que nos são apresentados de forma mais profunda, com visão multidisciplinar, para encontrar o equilíbrio do paciente.

     Todo dentista já encontrou pelo menos um paciente que depois da correção dental seja com aparelhos, restaurações ou próteses, se tenha produzido uma melhora evidente em seu estado geral.

     Na Odontologia Sistêmica, o dentista tem consciência de que quando estamos atendendo um paciente por  qualquer causa, não estamos simplesmente realizando procedimentos mecânicos sobre tecidos Humanos, e sim, que ao mesmo tempo estamos tratando com suas emoções, estado de ânimo e sentimentos, da mesma forma que interferindo no bom funcionamento orgânico e postural.

     Muitos problemas respiratórios, tem sido diagnosticados e eliminados com a recuperação do vazio bucal, ou seja, gerando um crescimento que estava faltando para o adequado posicionamento ósseo e muscular, facilitando a entrada do ar e a normalização da freqüência respiratória.

    Outro aspecto que a Odontologia Sistêmica tem desenvolvido é a questão da postura corporal inadequada tendo como origem dessa postura a má oclusão.

     A boca tem uma importância muito grande no Corpo Humano. Os lábios do bebe são os primeiros a colocar-se em contato com o mundo, através do seio materno, e o íntimo calor deste primeiro contato, produz uma profunda impressão psíquica na vida do indivíduo. A boca e os dentes são órgãos por meio dos quais podemos expressar os primeiros sentimentos de felicidade ou pesar. A boca reflete como um espelho todas as manifestações da mente e do corpo. Sendo assim, não pode existir conhecimento sem o conhecimento da boca.

     Os transtornos dentários podem então gerar problemas físicos, emocionais, complicar os músculos, órgãos e funções corporais voluntárias ou involuntárias.

     O ser humano precisou ser dividido em vários micro-sistemas para o aprendizado profundo de cada parte. Hoje se faz necessário juntar todas estas partes porque cada micro-sistema reflete o todo. O Sistema Estomatognático é analisado como um micro-sistema onde o todo está refletido. A vida emocional e orgânica do paciente podem ser interpretadas e com o auxilio multidisciplinar podemos orientar o paciente em busca do seu equilíbrio. O auxílio multidisciplinar significa buscarmos explicações e ajuda na Odontologia, Medicina, Fonoaudiologia, Psicologia, Fisioterapia, Terapias Corporais e outras. Só somando nossos conhecimentos vamos conseguir dar ao paciente possibilidade de equilíbrio local e geral.

    Um exemplo disso é a alteração postural global do paciente tendo como origem a má postura mandibular. A caixa craniana se equilibra em duas articulações, uma é a Articulação Têmporo Mandibular, e a outra é a articulação do Crânio com  a Coluna Cervical. Quando a mandíbula se encontra fora da posição fisiológica, podemos ter alteração na posição do crânio e conseqüentemente alteração na relação do Crânio com a Coluna Cervical e em toda a coluna vertebral. Com isso o paciente pode ter além de dores faciais, dores de cabeça e pescoço, o aparecimento de dores lombares, dores nas pernas e pé.

    As disfunções Craniocervicofaciais são muito freqüentes e em algumas pessoas evoluem em direção à disfunção temporária ou permanente do sistema crânio mandibular.

    Os dados clínicos, referem-se geralmente à verificação de ruídos articulares, dor à palpação de músculos ou articulações, desvios oclusais. Tem características sintomatológicas como dor no final da noite e antes de se levantar. O paciente acorda com a nuca rígida que se desbloqueia progressivamente após levantar-se. Presença de sintomatologia alta como cervicalgias, cervicobraquialgias, cefaléias occipitais , nevralgia do nervo occipitalmaior, dores escapulares e dorsalgias altas, dores faciais, dores temporais, espasmos da hemiface, dores hemicranianas, dores maxilomandibulares, dores temporomandibulares, ruídos articulares, desvios dos movimentos, dores de dente, sensibilidade anormal nos dentes.

    As observações atuais mostram que a freqüência da disfunção aumenta a partir dos 5 anos de idade e na adolescência é semelhante à encontrada no adulto. A prevalência é em ambos os sexos com predominância nas mulheres de 15 a 40 anos.

    A etiologia dessas doenças abrange importantes elementos funcionais, anatômicos e psicossociais.

    A oclusão tem um dos mais importantes papéis na disfunção craniomandibular, mas devemos lembrar que não é o único fator etiológico, apenas um deles.

    Segundo estudos, a disfunção crâniomandibular é responsável pelo desenvolvimento anormal do esqueleto facial e o desequilíbrio do aparelho mastigatório poderá interferir sobre todo o conjunto do sistema tônico postural através dos músculos esternocleidomastoideo, trapézio, peitorais e outros.

    As assimetrias de tensão nos músculos do pescoço e dos ombros que vão descompensar o sistema postural, podem surgir por informações trigeminais assimétricas no plano frontal, que se projetam nos núcleos dos nervos espinhais nesse plano, as três regiões da face devem ser simétricas. Estas três regiões são, a linha bipupilar, linha entre os tragus e a fenda labial, elas devem ser horizontais e paralelas. De perfil, estas três regiões devem estar harmoniosas, sem recuos ou projeções.

    Os músculos elevadores e depressores da mandíbula participam da determinação da postura da mandíbula. O principal músculo na determinação do tônus postural da mandíbula é o temporal. Os receptores articulares controlam significativamente o tônus muscular mastigatório e a posição postural da mandíbula.

    Quando se tem informações do sistema nervoso, assimétricas ou patológicas, estas geram uma reação de adaptação que pode levar a um ajuste postural patológico que o organismo se adapta e acaba considerando como correto.

    Foi demonstrado experimentalmente que uma modificação no apoio no chão, modifica o ciclo mastigatório, e sua correção também. No desequilíbrio postural ocorre uma nova forma de integração do esquema corporal que, apesar dos desequilíbrios, torna-se para o organismo como postura em normalidade. O sistema postural, funciona em seu desequilíbrio, mas é incapaz de corrigir-se sozinho.

    Todo problema oclusal leva a um problema cervical e este pode levar a uma escoliose de compensação que fará com que a pelve se coloque em adaptação sacroilíaca. Podemos com isso, encontrar um dos membros inferiores mais curto que o outro e isto poderá levar o paciente a ter dores múltiplas em conseqüência do seu problema oclusal inicial.

    O corpo humano tem a faculdade de encontrar seu equilíbrio (emocional, químico e estrutural), é o que se chama homeostasia.

    Na orelha interna, estão os canais semicirculares que condicionam nosso equilíbrio e se encarregam obrigatoriamente da manutenção dos olhos no plano horizontal, em qualquer posição que esteja a coluna vertebral.

    A coluna deve conciliar exigências mecânicas contraditórias: a estabilidade e a flexibilidade.

    A estabilidade é possível graças à sua potente estrutura, constituída pelas fascias, pelos músculos, pelos ligamentos e aponeuroses. Esta qualidade mecânica permite ao homem ficar de pé.

    Sua flexibilidade deve-se ao fato de estar constituída por numerosas peças superpostas.

    O corpo humano é percorrido, na coluna vertebral por várias linhas de força que determinam a estática e o equilíbrio vertebral.

    Existem três linhas de força principais:

-         a  linha antero-posterior que tem sua origem ao nível do forame magno do ocipital, passa através do corpo de T11 e T12 atravessa o processo articular posterior de L4 e L5 e o corpo de S1. Termina sobre o cóccix. Seu papel é o de dar uma unidade à mecânica espinhal.

-         A linha Póstero-anterior que tem sua origem na borda posterior do forame magno do occipital, passa pela borda anterior de L2 e L3 e termina dividindo-se nos acetábulos. Seu papel é completar alinha Antero- posterior que une a articulação acciptoatlantóidea, a T2 e a segunda costela para manter a integridade da tensão na nuca, reforça o suporte abdominopélvico e dirige as pressões diretas de L2 e L3 até as cabeças femorais.Deve manter a tensão do pescoço ao tronco, a coodenação das pernas com as pressões intratoráxica e intrabdominais que  opõem os movimentos das coxas e das pernas à tensão dos músculos abdominais e dos órgãos pélvicos. A resultante das linhas antero-posterior e postero-anterior atravessa o corpo de L3, que é portanto o centro de gravidade da coluna vertebral.

-         Linha de gravidade da coluna vertebral, tem origem no terço posterior do crânio passa no processo odontoide, nos processos transversos de C3,C4,C5,C6 e na frente de T4, através dos corpos de L1,L2,L3,L4 do promontório sacro. O centro de gravidade é a resultante das forças de tensão do conjunto do corpo.

    Existe uma relação importante entre a informação sensorial advinda dos proprioceptores e os mecanismos de regulação da postura. Esta relação é muito intensa e vem sendo confirmada pelo estudo de diversos pesquisadores.

    A propriocepção é o mais importante impulso sensorial para o controle postural em seres humanos.

    Sabemos que não é só o estímulo proprioceptivo que faz a regulação da postura. O equilíbrio postural usa informações sensoriais na forma de impulsos vestibulares, visuais e proprioceptivos. Estes impulsos são processados por estruturas neurais, que produzem resposta motora organizada que reflexamente restitui o alinhamento postural. Portanto tanto o sistema visual quanto o vestibular, contribuem efetivamente para o controle da postura, principalmente, quando há alguma alteração no sistema proprioceptivo que está integrado com a sensibilidade profunda e informa sobre a posição,velocidade, distância e direção do movimento considerando a relação existente entre um segmento e outro adjacente.

    Isto é a percepção consciente da posição em que se encontra os determinados segmentos no espaço. O termo propriocepção é usado para descrever a consciência da posição ou do movimento corporal. Isto envolve tanto a sensação da posição corporal com respeito à gravidade quanto a relação de posição entre suas diversas partes.

    Os proprioceptores são estruturas presentes na articulação, nos músculos e seus tendões.

    Estas estruturas são responsáveis por enviar ao Sistema Nervoso Central todo tipo de informação concernente a organização espacial dos segmentos.

    Os músculos posturais trabalham na forma de conjuntos sinérgicos ou antagônicos. Alguns autores consideram essas cadeias musculares partindo dos pés e as chamam de “cadeias ascendentes”, outros consideram o ponto de partida em cima e as denominam “cadeias descendentes”. A maior parte do tempo, estas duas descompensações coexistem.

    Fica claro que o sistema postural global pode ser alterado por problemas no sistema estomatognático.

    A disfunção craniocervicofacial pode ocorrer por alteração do padrão de crescimento, principalmente da mandíbula, o que vai gerar adaptação da morfologia da face e cabeça que é obrigada a se adaptar à situação de equilíbrio com a coluna cervical ou pelo crescimento ou pela força muscular.

    Segundo estudos descreveu-se relação entre hipertrofia de adenóides e amígdalas, respiração bucal e morfologia facial ( como exemplo o retrognatismo). Podem-se observar relações entre a morfologia da cabeça e o eixo longitudinal das primeiras vértebras cervicais, quando a cabeça tende a cair para trás quando as vias aéreas estavam obstruídas. Com isso, pode-se relacionar a lordose ou cifose da coluna vertebral com a inclinação da cabeça no plano sagital e a morfologia da face.

    É provável então que alterações no crescimento da mandíbula gerem compensação na morfologia global da face e do crânio interferindo no equilíbrio da cabeça e grupos musculares responsáveis pelo equilíbrio global.

    Existe uma relação íntima entre a região cervical e as estruturas que compõem o aparelho mastigatório.

    A transmissão dos estímulos dolorosos procedentes da articulação temporomandibular tem como responsável o nervo trigêmio e as áreas de percepção dolorosa do facial, glossofaríngeo e vago encontram-se adjacentes. Existe uma área de projeção dolorosa do aparelho mastigatório e da região superior da coluna cervical que se superpõem devido à ligações neuroanatômicas entre as fibras aferentes dos nervos trigêmio, hipoglosso, glossofaríngeo e vago assim como as fibras aferentes que procedem das primeiras vértebras cervicais.

    A atividade nocissensitiva devido aos distúrbios funcionais do aparelho mastigatório é projetada para a última vértebra cervical e a terceira vértebra toráxica por neurônios intermediários que se localizam na medula espinhal.

    O conhecimento das relações entre as partes resultou na adoção do exame estrutural do aparelho mastigatório, coluna vertebral como um todo, cintura escapular e pélvica e na avaliação da estática (desvios dos planos).

Dr.Werner Schupp

     Deve-se observar influências da área visceral ou psíquica. Todos os testes vão auxiliar o dentista a elaborar um plano de tratamento adequado ao seu paciente. Quando temos casos onde o problema postural tem relação direta com a má postura bucal a integração dos tratamentos ( o médico,a fonoaudiologia, a psicologia , a fisioterapia), se torna de fundamental importância para obtenção do equilíbrio do paciente. É importante lembrar que posturas corporais tem também reflexos do emocional, a tensão da musculatura ou seu tônus muscular está relacionado com as emoções.

    Na figura  1A,observamos um paciente com sua mordida habitual, na figura 1B a radiografia foi feita com o paciente em mordida habitual e podemos ver duas escolioses uma toráxica e outra lombar. Na figura 2A o aparelho na boca do paciente com uma mordida construtiva levando a mandíbula à posição de equilíbrio ( posição determinada pelo exame estrutural do paciente), figura 2B radiografia da coluna com o paciente com o aparelho na boca, onde não são mais observadas as escolioses.

Fig.1A – pac.F.B. 9 anos

Fig.1B – pac.F.B.- RX coluna feito com o pac. em mordida habitual

Fig.2 A pac. FB – aparelho com mordida construtiva

Fig. 2B – pac.F.B.-RX de coluna feito com o aparelho com mordida construtiva na boca

Este é um caso característico de problema descendente, que significa que é necessária a intervenção do cirurgião dentista antes de se fazer o trabalho corporal, principalmente a Ortopedia Funcional dos Maxilares. Nesses casos, se o trabalho corporal for feito antes, poderá ocorrer recidiva, pois a origem do problema está na região superior.

Diante disso, o cirurgião Dentista não pode mais ter uma posição passiva frente aos problemas globais causados pelo seu campo de trabalho.

Um caso muito interessante, também de ordem descendente, com correção da coluna cervical em paciente adulto, quando a reposturação bucal foi feita, a cervical passou a ter sua lordose fisiológica.

Fig.3 A – pac. R.P. 37anos

Fig.3B – pac. R.P. após posturação

Fig.3C – pac. R.P. A telerradiografia lateral da esquerda foi feita no início do tratamento e mostra a retificação da coluna cervical, a telerradiografia da direita foi feita um ano após o término do tratamento e mostra a recuperação da lordose cervical fisiológica e sua estabilidade.

    Outro aspecto que vem sendo muito estudado por nós é a Somatotopia da Sutura Palatina e coluna vertebral. Isto significa que pelos estudos realizados, se observa o mesmo desenho na sutura palatina e coluna vertebral. Para a comprovação disso, foram feitas comparações entre modelos, fotos de palato e radiografias oclusais com as radiografias de coluna   do mesmo paciente e foram encontrados os mesmos desenhos.

    Isto poderia ser justificado pelo fato do palato ósseo, teto da boca e soalho das cavidades nasais, em sua parte posterior  ser separado pela borda posterior do septo nasal, logo atrás, está o osso esfenóide do qual projeta-se inferiormente, de cada lado, o processo pterigóide, com suas lâminas lateral e medial. A lâmina medial limita lateralmente a coana que oferece suspensão à faringe e fixação a alguns músculos mastigatórios. Posteriormente ao esfenóide, no plano mediano, segue-se a parte basilar do osso occipital e depois o forame magno deste osso. Este grande forame comunica a cavidade craniana com o canal vertebral. Antero-lateralmente ao forame, de cada lado encontra-se o côndilo occipital com superfície articular para a fóvea articular superior do Atlas. A parte posterior da base externa do crânio é formada pela escama do occipital que lateralmente se articula com o temporal.

    Todas essas articulações ósseas podem gerar, através da pressão da musculatura ligadas aos ossos envolvidos, adaptações que podem levar a essa somatotopia estudada.

 

 Pac. F.B. modelo

Pac.F.B. RX Panorâmico da coluna vertebral

Paciente M.D.C. fotografia do palato

RX de coluna toráxica e cervical

RX oclusal

Deve-se prestar atenção, pois as observações no palato são muito sutis, porque tudo na boca é pequeno em relação as radiografias corporais.

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